Dotazník k preventívnej prehliadke

    Dotazník k preventívnej prehliadke

    Meno*
    Vodičský preukaz:
    Dátum narodenia:
    Váš email*
    1. Sociálna anamnéza (rodinný stav, počet detí, zamestnanie)
    2. Rodinná anamnéza (výskyt ochorení v rodine - otec, matka, súrodenci):
    cukrovkarakovinasrdcový infarktchoroba štítnej žľazymozgová porážka
    Iné ochorenia
    3. Osobná anamnéza
    prekonané ochorenia
    infekčné ochorenia
    cukrovka
    operácie
    úrazy
    srdcový infarkt
    mozgová porážka
    4. Užívanie liekov
    5. Alergia (lieky, potraviny, hmyz)
    6. Gynekologická anamnéza (počet pôrodov, potratov a operácie)
    7. Urologické ťažkosti
    8. Fajčenie:
    9. Označte zdravotné ťažkosti ktorými trpíte:
    bolesti hlavyzávrateporuchy zraku, sluchuzhoršená citlivosť hybnosť končatínbolesti chrbticepálenie záhybolesť na hrudníkubúšenie srdcasťažené dýchanieopuchy nôhbolesti bruchasmädčasté močenienočné močenie, krvavý močchladné končatinybolesti lýtok pri chôdzizhoršenie pamätenepravidelná stolicakrv v stolicizvýšené poteniezvýšené teplotyváhový úbytokhrčky na teleznamienka nad 5 mm